La prisa por adoptar DOAC supone un problema para los usuarios frágiles de warfarina

por Nicole Lou, redactora principal, MedPage Today 28 de agosto de 2023

ÁMSTERDAM – Es mejor dejar que las personas mayores frágiles que están estables con el tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) guiados por el índice normalizado internacional (INR) sigan tomándolo en lugar de cambiar a un anticoagulante oral directo (ACOD o NOAC), el medicamento de etiqueta abierta FRAIL. Se encontró un ensayo de FA.

Contrariamente a lo esperado, los participantes asignados al azar al cambio de ACOD terminaron en riesgo elevado de sufrir una complicación hemorrágica mayor o no mayor clínicamente relevante durante los siguientes 12 meses (15,3 % frente a 9,4 %; HR 1,69, IC 95 % 1,23-2,32) sin reducción beneficiosa de los eventos tromboembólicos (2,4% frente a 2,0%; HR 1,26, IC 95% 0,60-2,61).

Este ensayo único que incluyó exclusivamente a personas mayores frágiles con fibrilación auricular no valvular (AFib o FA) se interrumpió tempranamente por inutilidad al buscar superioridad para la estrategia DOAC.

"El cambio de un AVK a un NOAC no debe considerarse sin una indicación clara en pacientes mayores frágiles con Afib", instó el autor del estudio Geert-Jan Geersing, MD, PhD, del Centro Médico Universitario de Utrecht en los Países Bajos, en la Sociedad Europea. Congreso de Cardiología (ESC). El ensayo FRAIL-AF se publicó simultáneamente en Circulation.

Se ha demostrado que los ACOD confieren menores riesgos de hemorragia en personas no frágiles sin ningún compromiso en cuanto a eficacia, y ahora se prefieren como terapia de primera línea para nuevos pacientes con Afib y personas que no reciben un buen tratamiento con AVK. Aun así, muchas personas mayores y frágiles todavía dependen de anticoagulantes AVK de hace décadas, como la warfarina, para prevenir los accidentes cerebrovasculares.

"Creo que si alguien está tomando AVK y [tiene] un TTR [tiempo en rango terapéutico] excelente sin eventos hemorrágicos y no le importan las restricciones dietéticas ni que le controlen su INR, entonces seguir tomando un antagonista de AVK es razonable", comentó Rod Passman. , MD, de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern en Chicago.

"La pregunta sigue siendo si iniciamos NOAC o AVK en una población frágil. La otra cosa a recordar es que la oclusión del apéndice auricular izquierdo sería una opción para muchos de estos pacientes", dijo a MedPage Today.

La fragilidad en el envejecimiento puede reconocerse subjetivamente como tener múltiples enfermedades, necesitar muchos medicamentos, depender de otros para la vida diaria y tener una capacidad reducida para resistir factores estresantes. Existen varias escalas para cuantificar el riesgo de fragilidad.

En una conferencia de prensa, Geersing dijo que la Afib es común en personas frágiles, alcanzando aproximadamente a uno de cada cuatro o incluso más.

Él y sus colaboradores de FRAIL-AF advirtieron que no podían demostrar definitivamente qué tipo de anticoagulación era más eficaz para esta población.

"Las tasas de eventos tromboembólicos, hemorragia grave aislada, accidente cerebrovascular hemorrágico o la combinación de accidente cerebrovascular hemorrágico e isquémico fueron bajas en ambos brazos de tratamiento, lo que nos impidió sacar conclusiones firmes sobre estos resultados también clínicamente relevantes", escribieron.

Además, el estudio realmente comparó las estrategias de manejo de AVK y DOAC, no moléculas específicas.

Para su ensayo abierto, Geersing y sus colegas incluyeron pacientes con Afib de 75 años o más con una puntuación de 3 o más en el Indicador de Fragilidad de Groningen (GFI), excluyendo a aquellos con una tasa de filtración glomerular <30 ml/min/1,73 m2 o con Afib valvular. Los participantes fueron asignados al azar para cambiar del tratamiento con AVK guiado por INR a un ACOD o a un tratamiento continuo con AVK con monitorización de INR en ocho centros de estudio holandeses.

Las 1.330 personas asignadas al azar tenían una edad media de 83 años y menos del 40% eran mujeres. La mediana de las puntuaciones de GFI y CHA2DS2-VASc fue de 4. Más del 20 % de la cohorte tenía insuficiencia cardíaca y otro 20 % tenía diabetes.

El grupo de cambio del estudio tomó los ACOD rivaroxabán (Xarelto; 50,2%), apixabán (Eliquis; 17,4%), edoxabán (Savaysa; 16,5%) o dabigatrán (Pradaxa; 8,6%). Se aplicaron reducciones de dosis de ACOD no autorizadas al 6,6 % a criterio de los médicos tratantes.

Las tasas de hemorragia fueron similares entre rivaroxaban (HR 1,95, IC 95% 1,36-2,79) y apixaban (HR 2,17, IC 95% 1,28-3,68) y notablemente más bajas para edoxaban (HR 1,10, IC 95% 0,57 a 2,13).

"Sin embargo, estos análisis deben interpretarse con cautela ya que fueron post hoc y no aleatorios", escribieron los autores.

Informaron un 89% de cumplimiento en el grupo de intervención versus un 92% de cumplimiento en el grupo de control.

Nicole Lou es reportera de MedPage Today, donde cubre noticias sobre cardiología y otros avances en medicina. Seguir

Divulgaciones

Geersing reveló financiación del estudio por parte del gobierno holandés y subvenciones sin restricciones de las cuatro empresas DOAC: Boehringer Ingelheim, BMS-Pfizer, Bayer y Daiichi Sankyo.

Passman no tuvo revelaciones.

Fuente principal

Sociedad Europea de Cardiología

Referencia de la fuente: Joosten LPT, Geersing G "Seguridad del cambio de un AVK a un NOAC en pacientes ancianos frágiles con fibrilación auricular" ESC 2023.

Fuente secundaria

Circulación

Referencia de la fuente: Joosten LPT, et al "Seguridad del cambio de un anticoagulante oral antagonista de la vitamina K a un antagonista sin vitamina K en pacientes mayores frágiles con fibrilación auricular: resultados del ensayo controlado aleatorio FRAIL-AF" Circulación 2023; DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.123.066485.